AL COMUNE DI FERMO
Via Mazzini 4
FERMO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a___________________________________________________________________________________

Nato /a a__________________________________________________il_____________________________________

residente a_______________________________________in Via___________________________________n.______

in qualità di capofamiglia del nucleo familiare composto da:

componente	Luogo e data di nascita	

	

		

		

consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità, 

Dichiara
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445/2000:

di aver provveduto, a seguito degli eventi sismici del 2016, autonomamente alla sistemazione del nucleo familiare presso

 l’abitazione sita nel Comune di ________________________________ via ____________________________ n. _____ 

(dati relativi al proprietario del luogo di autonoma sistemazione)

cognome ____________________________________ nome ______________________________________________ 

luogo e data di nascita _____________________________________  residente _______________________________

Via ____________________________________________ n. _______

codice fiscale _____________________________________ P.I. ___________________________________________

IL DICHIARANTE

___________________________

La presente dichiarazione sottoscritta può essere trasmessa tramite un incaricato o a mezzo posta, con allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore o per via telematica al seguente indirizzo paola.ferracuti@comune.fermo.it
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74, comma 1, D.P.R. 445/2000).