SERVIZIO ASILO NIDO COMUNALE
Conferma di iscrizione all’anno educativo 2017/2018     
da consegnare al Comune di Fermo entro il 31 maggio 2017

ALL’UFFICIO SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI FERMO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
CHIEDE
l’ammissione alla frequenza all’Asilo Nido per l’Anno Educativo 2017/2018 del/la bambino/a
_________________________________________ nato/a ________________________________
Prov. ________________________ Stato (solo se estero) _________________________________
il ______________ Residente a _______________________  Prov. ________ Cap.____________
Indirizzo 	Codice Fiscale  ____________________________________
Figlio/a di ___________________________(padre) e di ___________________________(madre)
n. telefono ___________________________ n. cellulare _________________________________
 	
CONDIZIONI ECONOMICHE PER LA DETERMINAZIONE DELLA RETTA	
1	
INDICATORE ISEE 2017 (rilasciato ai sensi del DPCM 159/2013)
	€    	
2	
DATA ATTESTAZIONE  
		
note	
	
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI 	

PADRE:_______________________________ nato a_________________________ il _________________
residente a __________________________ Prov. _______ Stato (solo se estero) ________________________
Via ______________________ n° ___ Tel. _____________________ Cell. ____________________________
E-mail ___________________________________ Codice Fiscale ___________________________________  	
MADRE:_______________________________ nato a_________________________ il _________________
residente a __________________________ Prov. _______ Stato (solo se estero) ________________________
Via ______________________ n° ___ Tel. _____________________ Cell. ____________________________
E-mail ___________________________________ Codice Fiscale ___________________________________

INDICARE IL NOME DEL GENITORE A CUI  INTESTARE LA FATTURA
	
□  PADRE
□  MADRE	

DICHIARA 
inoltre di essere consapevole:

□ che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non veridicità della dichiarazione comporta la decadenza dal beneficio; 
□ di quanto deliberato con gli atti normativi dall’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe del servizio e di quanto esplicitato nel Regolamento dello stesso;  
□ che l’ammissione alla frequenza comporta il pagamento di una retta mensile nella misura stabilita annualmente dall’Amministrazione Comunale; 
□ che in caso di mancato pagamento della tariffa attribuita, l’Amministrazione Comunale potrà procedere alla sospensione del servizio e comunque al recupero del dovuto facendo ricorso all’azione legale; 
□ che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione e l’eventuale rinuncia al servizio richiesto, dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Fermo nei termini stabiliti dal regolamento vigente dell'asilo nido;
□ che all’atto dell’ammissione al Nido d’Infanzia, devono essere prodotti i necessari certificati di vaccinazione e del proprio pediatra di base (art. 12, comma 5, Regolamento del Servizio approvato con D. C. C. n. 55 del 29/08/2013). 

Il/La dichiarante, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale come disciplinato dal Codice Civile. 

DATA _______________________                                                       

                                                                  FIRMA DEL GENITORE O GENITORI                                                             

    ____________________________________                                                              _________________________________

DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dati personali": 
I dati personali forniti nel presente modulo saranno trattati unicamente per i procedimenti amministrativi in corso e per i controlli previsti dalla Legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti previsti da norme di Legge o Regolamenti, o quando ciò risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. I diritti dell'interessato, in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell'art. 7 del decreto sopra citato.

Il/la sottoscritto/a quale genitore/tutore esercente la potestà del minore sopraindicato, allo scopo della richiesta del servizio, preso atto dell'informativa di cui sopra, acconsente, ove occorra, al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di avere avuto conoscenza che alcuni dati possono rientrare nel novero dei dati c. d. "sensibili" di cui all' art. 26 del D. lgs. 196/2003.

DATA _______________________                                                        IL DICHIARANTE

                                                                                                           ___________________________________

Allegare fotocopia documento di riconoscimento dei sottoscrittori