ALLEGATO “A/1”

MODULO DI RICHIESTA
FORNITURA GRATUITA O SEMIGRATUITA DEI LIBRI DI TESTO
Anno Scolastico _2019/2020
Ai sensi dell’art. 27 della Legge 23.12.1998 n. 448 

AL COMUNE DI ___________________________________________
Generalità del richiedente
NOME		COGNOME		
Luogo e data di nascita	
CODICE FISCALE																	

Residenza anagrafica
VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
COMUNE		PROVINCIA		

Generalità dello studente destinatario
NOME	COGNOME	
LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE																	

Residenza anagrafica dello studente destinatario (per determinare il Comune competente)
VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
COMUNE		PROVINCIA		

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA a cui si è fatta la preiscrizione/iscrizione per l’a.s. 2019/2020		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		
COMUNE		PROVINCIA		
Classe da frequentare nell’a.s. 2019/2020	•	1	•	2	•	3	•	4	•	5		
Ordine e grado di scuola	•		•		Secondaria di 1° grado
(ex media inferiore)		•		Secondaria di 2° grado
(ex media  superiore)	

corso e indirizzo di studi	

                   Data	Firma del richiedente 

___________________________                                                          _____________________________________

Il sottoscritto fa presente:
di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica 2019 della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ________________________all’Ente (1)_______________________________________________
Dall’attestazione ISEE in corso di validità rilasciata dall’Ente (1) __________________ in data _________________ sulla base della dichiarazione sostitutiva unica (2) 2019 presentata, risulta un ISEE di Euro _____________________________, che non è superiore all’ISEE previsto per accedere al contributo per la fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo per l’a.s. 2019/2020, pari a € 10.632,94.
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 11, comma 6, del DPCM 159/2013, in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite, nonché di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci rese in sede di autocertificazione.
Il sottoscritto dichiara di non avere presentato domanda per ottenere analogo beneficio in altra Regione.

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. e del Regolamento (UE) 2016/679 relativi alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati.
La informiamo che i Suoi dati saranno trattati nell’osservanza delle medesime norme in maniera informatizzata e/o manuale per procedere ai necessari adempimenti e verifiche relativi al procedimento di fornitura gratuita o semigratuita dei libri di testo – Anno Scolastico 2019/2020.

      Data	          Firma del richiedente (*)

_____________	__________________________________

(*) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.

NOTE
1Specificare a quale Ente è stata presentata o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
2La dichiarazione sostitutiva unica, prevista dal DPCM 159/2013 e s.m.i.,, è necessaria per ottenere l’attestazione ISEE in corso di validità valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.