Allegato “B1”

MODELLO DI DOMANDA REDATTA DA TERZI

ALL’ENTE CAPOFILA 
DELL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N. ____
					Via     _____________________________________________
					           Cap __________Città  _______________________________

RICHIESTA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E STUSURA PIANO PERSONALIZZATO
(ai sensi del D.M. del 23.11.2016 e della DGR n.833/2017)

(DA TRASMETTERE ALL’UMEA TERRITORIALMENTE COMPETENTE)

Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra______________________________________________________________

residente a _________________________   Via ______________________________________ n. ______

in qualità di:

     genitore

     familiare

     esercente la potestà o tutela o amministrazione di sostegno

per conto di:

nome e cognome	

nato a ______________________________    il  	

residente a ________________________   Via _________________________________  n.____________

tel. ________________________

CHIEDE

relativamente al progetto sul “Dopo di noi”, che venga inoltrata la presente richiesta all’UMEA territorialmente competente ai fini della predisposizione  o revisione, di comune accordo, del Piano personalizzato della suddetta persona con disabilità redatto secondo le indicazioni di cui alla DGR 
n. 833/2017. 

A tal fine dichiara che:

il sig./sig.ra _______________________________________ è stata riconosciuta persona con disabilità grave, ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992, non determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;

Allega la seguente documentazione:

1.	Copia del verbale di riconoscimento della condizione di disabilità grave (legge 104/1992) rilasciato dall’INPS.
2.	Copia fotostatica del documento di riconoscimento.

Data______________________

                                                                                                FIRMA 

                                                                   ____________________________________________

____________________________________________________________________________
E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del  D.P.R. 445/2000).