Allegato “B”
MODELLO DI DOMANDA REDATTA DAL DISABILE

ALL’ENTE CAPOFILA 
DELL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N. ____
					Via     _____________________________________________
					           Cap __________Città  _______________________________

RICHIESTA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E STUSURA PIANO PERSONALIZZATO
(ai sensi del D.M. del 23.11.2016 e della DGR n.833/2017)

(DA TRASMETTERE ALL’UMEA TERRITORIALMENTE COMPETENTE)

Il/La sottoscritto/a Sig./Sig.ra  _____________________________________________________

nato/a a _______________________________________________ il ___________________

residente a _________________________ Via _________________________ n. _________

tel. ___________________________ e-mail: ______________________________________________

CHIEDE

relativamente al progetto sul “Dopo di noi”, che venga inoltrata la presente richiesta all’UMEA territorialmente competente ai fini della predisposizione  o revisione, di comune accordo con il sottoscritto, del proprio Piano personalizzato redatto secondo le indicazioni di cui alla DGR n. 833/2017. 

A tal fine dichiara:

di essere riconosciuta persona con disabilità grave, ai sensi dell’art.3, comma 3 della legge 104/1992, non determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senilità;

Allega la seguente documentazione:

1.	Copia del verbale di riconoscimento della condizione di disabilità grave (legge 104/1992) rilasciato dall’INPS.
2.	Copia fotostatica del documento di riconoscimento.

Data______________________

                                                                                                FIRMA 

                                                                   ____________________________________________

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E’ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento, eventualmente emanato, sulla base della dichiarazione non veritiera (articolo 75 del  D.P.R. 445/2000).