Al Signor Sindaco
del Comune di
FERMO

OGGETTO: Domanda di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte per l’esercizio del diritto di voto in Italia da parte di cittadini  appartenenti ad uno Stato dell’Unione Europea, in occasione delle elezioni del Sindaco e del Consiglio Comunale.

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………
nato/a a…………………………………………………………(Stato….……………………….) il …………………………… cittadin… dello Stato di ……………………………………….. membro dell’Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni del Sindaco e del Consiglio Comunale,

C H I E D E

di essere iscritt…. nell’apposita lista elettorale aggiunta istituita presso codesto  Comune a norma del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197.

Allo scopo espressamente dichiara:

a)	di essere cittadino/a di uno stato dell’Unione Europea e precisamente:

………………………………….. - ……………………………………..………………………...
(Stato)					                              (Indirizzo completo)	
b)	di risiedere anagraficamente in questo Comune in Via ………………………..………… n.….….

Fermo, lì _______________

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(firma del  richiedente)

Allega :
-	fotocopia di un documento di identità valido del richiedente.