DOMANDA DI PARTECIPAZIONE SOGGIORNI MARINI

All’Assessorato Servizi Sociali del
Comune di Fermo

DATI DEL RICHIEDENTE:
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________,  residente in Via _____________________________________ n. __ Comune di__________________________
 tel. Cellulare n. _______________________________  tel. Casa n.   _____________________

CHIEDE  CHE  IL/LA   PROPRIO/A  FIGLIO/A:

DATI DEL BAMBINO: 
Figlio/a_____________________________________________ nato/a a __________________ il____________________________ e residente a ___________________________________ in via _____________________________________________ 
Scuola e Classe frequentate ______________________________________________________
CODICE FISCALE																	

VENGA AMMESSO/A AL “SOGGIORNI MARINI” PER L’ANNO 2014 al 
(barrare il turno richiesto)

TURNO                1°   		2° 		 3° 

E DICHIARA DI PAGARE LA QUOTA COME DI SEGUITO INDICATO:

TURNO DI COMPETENZA (In relazione alla zona di residenza)
•	Euro 45,00  - quota intera per la partecipazione a n.1 turno a bambino
•	Euro 30,00  - quota ridotta per la partecipazione a n.1 turno a bambino appartenente a nuclei familiari in cui siano presenti  n. 3 (o più) minori di età tra i 6 ed i 14 anni

TURNO DI NON COMPETENZA (In relazione alla zona di residenza)
•	Euro 55,00 - quota intera per la partecipazione a n. 1 turno a bambino
•	Euro 45,00 - quota ridotta per la partecipazione a n.1 turno a bambino appartenente a nuclei familiari in cui siano presenti  n. 3 (o più) minori di età tra i 6 ed i 14 anni

Da compilare solo se si accede alla quota ridotta:
La/Il sottoscritto dichiara che il proprio nucleo familiare si compone di n. ___ persone di cui n. ___ figli minori di età tra i 6 ed i 14 anni e specificatamente:
Cognome ___________________Nome___________________ nata/o a___________________ il_____________
Cognome ___________________Nome___________________ nata/o a___________________ il_____________
Cognome ___________________Nome___________________ nata/o a___________________ il_____________

BARRARE SUL RETRO DELLA DOMANDA IL PUNTO DI RACCOLTA PRESCELTO

Il/la sottoscritto/a si impegna, in caso di accoglimento della presente domanda, ad osservare le norme che verranno indicate dall’Ufficio Servizi Sociali e  ad informare questo Ufficio nella eventualità che il/la  proprio/a  figlio/a  non fosse  in grado, per qualsiasi motivo, di partecipare al soggiorno.
Si comunica che i dati raccolti verranno trattati nel rispetto della L.196/2003 (C.D. Legge sulla Privacy) e successive modificazioni ed integrazione. Si richiede, a tal proposito:
-	il consenso al  trattamento dei dati personali, per le finalità strettamente connesse alla realizzazione dei Soggiorni marini, annualità 2014.
-	L'autorizzazione alla realizzazione e pubblicazione di foto-ricordo dell'iniziativa marina in questione, vietandone, tuttavia, l'uso in contesti che possano pregiudicare la dignità personale ed il decoro dei partecipanti.

Fermo, li _________                                                                        Firma del genitore

___________________________________   

I TURNO
Dal 16.06.2014 al 28.06.2014

 San Girolamo : davanti Centro Sociale
 Montone : davanti Falegnameria Tacchetti
 F.lli Fortuna 
 Campiglione : P.zza Svampa
 Girola Val Tenna : Bar Girola
 Molini : di fronte alla chiesa
 Molini di Fermo : Casette rifornimento AGIP
 Pelletteria 2000  
 Cappuccini : davanti Interbar
 S. Marco : Chiesa
 S.Tommaso :  Bar Davidici           Ponte Autostrada         Via Nazionale (Savini)
Minori Ammessi N. 200
Iscrizioni dal 29 Maggio al 07 Giugno 2014

II TURNO
Dal 30.06.2014 al 12.07.2014

 S. Giuliano :davanti Coccinella
 Tirassegno : Bar
 Salette :           Pasticceria Gallucci    dopo chiesa             Vallescura di Fermo
 Capodarco : davanti alle scuole
 Vallescura : incrocio Comunità di Capodarco
 S. Michele : Ristorante Maria
Minori Ammessi N. 200
Iscrizioni dall'11 al 19 Giugno 2014

III TURNO
Dal 14.07.2014 al 26.07.2014

 Centro : Largo Calzecchi    
 Curva Farina
 Santa Caterina :   Sma        Tazza d’Oro        Lucchi - Tigre
 San Francesco : P.zza Dante
 Viale Trento :    Stadio                         Agip
 Santa Petronilla : Centro Commerciale
 San Martino :    scuola Ponte Ete          Autoparco
 Madonna Ete : incrocio Madonnetta, Val d’Ete
 Ete Palazzina : Bar Verde Luna 
 Sacri Cuori : davanti Chiesa
 Santa Margherita : incrocio Scuola 
 Torre di Palme/Marina Palmense: Chiesa Marina Palmense
Minori Ammessi N. 140
Iscrizioni dal 23 Giugno al 01 Luglio 2014

N.B. al Punto di Raccolta dovrà essere presente un adulto ad accompagnare il minore, sia all’andata che al ritorno.