Allegato 2
Allo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di
FERMO
NOTIFICA INIZIO ATTIVITÀ SETTORE ALIMENTARE AI FINI DELLA REGISTRAZIONE 
(ART. 6 DEL REGOLAMENTO CE N. 852/2004 E DELLA D.G.R. N. 2232 DEL 28-12-2009)
 INIZIO ATTIVITÀ 
 SUBENTRO comunica che la presente è in sostituzione della AUT/DIA/Notifica n.       del       (denominazione della ditta precedente)
 MODIFICHE strutturali/tipologia produttiva rispetto alla AUT/DIA/Notifica n.       del      	
Il sottoscritto firmatario della presente	
Cognome                                                                     Nome      	
Codice Fiscale	
     	

Data di nascita                                                            Cittadinanza      	
Luogo di nascita: Comune                                          Provincia                           Stato      	
Residenza: Comune                                                                                  Provincia       	
Via/P.zza                                                                                     n°                               C.A.P.      	
Tel.       Cell.       Fax.       
e-mail certificata                                                     	
In qualità di: 	
 Titolare dell’omonima impresa individuale 
 Legale rappresentante di: (specificare)
 Altro (specificare)
   Società      Circolo privato      Altro      	
Denominazione o ragione sociale 
	
Codice Fiscale	
     	
 P.IVA	
     	

Sede legale    amministrativa   nel Comune di                                                           Prov.      	
Via/P.zza                                                                                  n°                        C.A.P.      	
Tel.       Cell.       Fax.      
e-mail certificata                                                     	
Denominazione e sede attività	
Comune di                                                                    Prov.      	
Via/P.zza                                                                                 n°                             C.A.P.      	
Tel.       Cell.       Fax.      
e-mail certificata                                                     	

ATTIVA IL PROCEDIMENTO PER LA/LE ATTIVITÀ DI SEGUITO DESCRITTA/E:
QUADRO A
TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ:
1.	   Produzione/Lavorazione/Somministrazione di      
2.	    Deposito per commercio all’ingrosso di prodotti alimentari e bevande 
3.	    Deposito per commercio al dettaglio di prodotti alimentari e bevande 
4.	    Mezzo di trasporto (da registrare singolarmente)
5.	    Distribuzione/Vendita alimentare su aree pubbliche 
6.	    Confezionamento di      
7.	    Vendita di      
8.	    Manifestazione a carattere temporaneo (ex art. 7 L.R. 30/05 e succ. modifiche)     

RIPORTARE CODICE ATECO ATTIVITÀ PREVALENTE:      
                                                                                     (vedi Tabella codici allegata alle istruzione)	
L’ATTIVITÀ SOPRA INDICATA RIGUARDA LE SEGUENTI SOSTANZE/PRODOTTI ALIMENTARI: 
Indicare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, trasformare, confezionare, tenere in deposito, somministrare, vendere o distribuire: 
     	
 Per le attività ex OM 02/04/2002
Attrezzature utilizzate:     
  banco temporaneo 
  negozio mobile     numero targa       
  costruzione stabile
 Indirizzo del luogo di ricovero del mezzo      
Indirizzo dei locali di deposito della merce (previsti al punto 1 del quadro A)      
	
 Per trasporto alimenti 
•	Cisterne e gli altri contenitori adibiti al trasporto delle sostanze alimentari sfuse a mezzo di veicoli;
•	veicoli per il trasporto di alimenti surgelati per la distribuzione ai dettaglianti;
•	veicoli adibiti al trasporto di carni fresche e congelate;
•	veicoli adibiti al trasporto dei prodotti della pesca freschi e congelati. 
L’attività avviene con: _________________________________________________________________________________ 
                                                   (specificare marca e modello del mezzo) 
Tipologia alimento trasportato     
Numero targa o telaio      
Utilizza:             contenitori                      cisterne
n. identificativo       
Certificato ATP (per mezzi di trasporto a temperatura controllata)
 n      del      
Indirizzo del luogo di ricovero del mezzo      
	
DICHIARA
•	che i locali, gli ambienti e/o i mezzi di trasporto rispettano i requisiti igienici prescritti dalle vigenti disposizioni di legge e in particolare dall’Allegato II al Regolamento CE 852/2004 e sono conformi a quanto dichiarato nella planimetria e nella relazione dei requisiti igienici allegate;
•	di essere consapevole dell’obbligo di redigere apposito piano di autocontrollo ai sensi del Regolamento CE 852/2004 
•	di essere informato che la presente comunicazione è valida esclusivamente per la registrazione ai sensi del Reg. 852/04 e 853/04 e non sostituisce altri eventuali atti di rilevanza fondamentale ai fini dell’avvio della attività.	
DICHIARA
che comunicherà ogni successiva modifica a quanto sopra descritto, adeguatamente documentata, e l’eventuale cessazione di attività.	

DICHIARA
di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazioni o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
     , li      
                                                                                                                In fede 
                                                                                             

DICHIARA

di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente dichiarazione

RILASCIA

 il consenso al loro utilizzo nei limiti su riportati.

     , li      
                                                                                                                In fede 
                                                                                             

ALLEGA: 	
 la relazione tecnica sui requisiti in materia d’igiene firmata dal titolare o dal legale rappresentante. 	
	 la planimetria dei locali, dove viene svolta l’attività oggetto delle presente notifica, in scala adeguata e preferibilmente 1:100, firmata da un tecnico abilitato (firma non obbligatoria per le attività temporanee) e controfirmata dal titolare o dal legale rappresentante (indicando la rete idrica e per ogni locale, la destinazione d’uso e la collocazione delle attrezzature principali o layout).	
 Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità.	
 Fotocopia della ricevuta del versamento di Euro 50 effettuato alla Tesoreria dell’ASUR.	
 In caso di trasporto alimenti (mezzi di trasporto da registrare singolarmente): 
      copia carta di circolazione;
      copia certificato ATP in corso di validità (per mezzi di trasporto a temperatura controllata);
      copia certificato ditta costruttrice attestante che i materiali, se destinati a venire a contatto con sostanze alimentari trasportate allo stato sfuso, sono conformi alla normativa vigente. 	

Data di presentazione all’ASUR      
Data registrazione       Numero di registrazione all’ASUR      
                                                                                                                      (Spazio riservato all’ufficio)