MODULO DI RICHIESTA
WELFARE DELLO STUDENTE  
CONTRIBUTO PER L’ANNO SCOLASTICO 2013/2014
Ai sensi dell’art. 1, della Legge 8 novembre 2013 n. 128 e del Decreto Interministeriale Miur-Mef – prot. n. 184 del 21 febbraio 2014

AL COMUNE DI ___________________________________________

Generalità del richiedente
COGNOME		NOME		
COMUNE E PROV. DI  NASCITA	
DATA DI NASCITA  	NAZIONALITA’	
CODICE FISCALE 																	

Residenza anagrafica
VIA/PIAZZA/N. CIVICO		TELEFONO		
CAP	COMUNE		PROVINCIA		

Generalità dello studente destinatario
COGNOME	NOME	
COMUNE  DI NASCITA E PROV.	DATA DI NASCITA	
CODICE FISCALE 																	

Scuola frequentata dallo studente nell’a.s. 2013/2014  (barrare la casella di interesse)
•	SCUOLA STATALE	•	SCUOLA PARITARIA	

DENOMINAZIONE DELLA SCUOLA		
VIA/PIAZZA		NUMERO CIVICO		

COMUNE		PROVINCIA		
Classe frequentata	•	1	•	2	•	3	•	4	•	5		
	•		Secondaria di 1° grado (ex media inferiore)	•		Secondaria di 2° grado (ex media superiore)			
                                                                                                             
                                                            (firma)         _____________________________	

COMPILARE ANCHE DIETRO
DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEL DPR 445/200 ARTT. 46, 47 E 76 
ANNO SCOLASTICO 2013/2014  

Il sottoscritto_______________________________________________________________, in qualità di richiedente, ai fini della fruizione del beneficio, 

DICHIARA

a)	Che nella dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare risulta un ISEE di Euro ________________________, con riferimento alla dichiarazione dei redditi 2013, periodo d’imposta  2012, che non è superiore all’ISEE1 previsto per l’assegnazione del contributo pari a Euro 10.632,94.
Il sottoscritto fa presente di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data ___________________ all’Ente2 ________________________.
b)	Che la spesa per esigenze di servizio trasporto effettivamente sostenuta e documentata nell’anno scolastico 2013/2014  è pari ad € _________________3.
c)	Che la spesa per esigenze di assistenza specialistica (nel caso di studenti con disabilità grave) effettivamente sostenuta e documentata nell’anno scolastico 2013/2014  è pari ad € _________________3.  
d)	Che la distanza dall’abitazione alla sede scolastica  _________________________è pari a Km  ______.
e)	Di non avere ricevuto altri analoghi  benefici da pubbliche amministrazioni per le medesime finalità.
Il sottoscritto dichiara di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione di benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n. 109 e successive modificazioni in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445  in caso di dichiarazioni false, parziali o non rispondenti al vero rese in sede di autocertificazione. 

                   Data	        Firma 

___________________________                                                         ___________________________________

domanda da consegnare al Comune (o  inviare)  unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità.
NOTE
1 La dichiarazione sostitutiva unica è prevista dal Decreto Legislativo n. 109/1998 e successive modificazioni ed integrazioni, valevole per tutte le richieste di prestazioni sociali agevolate.      
2Specificare a quale Ente è stata presentata  o attestata la dichiarazione (ad esempio: Comune, Centro di assistenza fiscale – CAF, sede e agenzia INPS).
3 per spese di trasporto si intendono quelle per abbonamenti su mezzi pubblici, ovvero  quelle sostenute per il trasporto su mezzi urbani/extraurbani o non di linea ovvero  quelle sostenute per il trasporto casa-scuola in mancanza del servizio pubblico di trasporto; per assistenza specialistica si intendono le spese affrontate per utilizzo mezzi di trasporto attrezzati e/o con personale specializzato per esigenze di studenti disabili.

LEGGE N. 196/2003 “codice in materia di protezione dei dati”

I dati richiesti nella dichiarazione nonché quelli contenuti nella documentazione richiesta sono destinati al complesso delle operazioni, svolte con mezzi elettronici ed automatizzati, finalizzate all’elaborazione delle graduatorie per l’assegnazione del contributo di cui allo specifico bando. La resa dei dati richiesti è obbligatoria per la partecipazione al concorso e, alla  mancata  presentazione, consegue l’esclusione al concorso medesimo.
Informativa al richiedente all’atto della presentazione  della domanda:
•	il titolare del trattamento dei propri dati personali per fini istituzionali è il Comune di residenza. 
•	La pubblicazione dei propri dati personali che si rendono necessari ai fini istituzionali è effettuata da parte del Comune di residenza.
•	Il trasferimento dei propri dati personali può essere effettuato a soggetti ai quali il trasferimento di detti dati risulti funzionale ai fini istituzionali Regione e MIUR ed ai soggetti aventi diritto di accesso per legge.
•	La Regione Marche acquisisce i dati che verranno memorizzati, archiviati e trasmessi al MIUR secondo le modalità previste dalla normativa: art. 1 del decreto legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128. Gli stessi, resi anonimi e utilizzati in forma aggregata, potranno essere trattati usando supporti cartacei e/o informatici al fine di effettuare elaborazioni, studi, statistiche e programmazione. In ogni modo il trattamento avverrà con modalità idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati forniti. Per la Regione Marche il responsabile del trattamento è la P.F. Istruzione,  Formazione Integrata, Diritto allo Studio e Controlli di primo livello.
L’interessato attesta  che possano essere comprovati  tutti gli stati, fatti e qualità personali resi in base agli artt.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Il richiedente inoltre dichiara di aver preso visione di tutte le clausole inserite nel bando per la concessione dei benefici di competenza del Comune e della Regione Marche.  

Letto, confermato e sottoscritto 		 			  Il/la Dichiarante

………………………………………….…	                  …………………….………….….……                						             firma per esteso e leggibile dello/a dichiarante