Allegato 3 - Modello di domanda di ammissione al Servizio Civile Regionale 

All’Ente COMUNE DI FERMO
 Via MAZZINI, n.4
 c.a.p. 63900 FERMO (FM)

Il/La sottoscritto/a:

Cognome ............................................................. Nome .............................................................

CHIEDE

di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario presso codesto Ente, per il seguente progetto: 

2014010     - PartecipAzione Giovani;
(indicare il codice ed il titolo del progetto scelto)

presso la sede: ........................           ......................................................................................................
(indicare il codice e la denominazione della sede, con riferimento al progetto scelto)

A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n° 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA DI

essere nato/a: .........................................................................     prov.: ......      il .................................

Cod. Fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|        Stato civile ...............................................

 essere cittadino/a italiano con domicilio/dimora: 

			a ................................................................................... prov.: ......

			in ........................................................................., n. ...... c.a.p. .................

telefono ............................................ indirizzo e-mail ...........................................................................

 essere cittadino/a di altro Paese o apolide residente: 

			a ................................................................................... prov.: ......

			in ........................................................................., n. ...... c.a.p. .................

telefono ............................................ indirizzo e-mail ...........................................................................

- non aver riportato condanna anche non definitiva alla pena della reclusione superiore ad un anno per delitto non colposo ovvero ad una pena della reclusione anche di entità inferiore per un delitto contro la persona o concernente detenzione, uso, porto, trasporto, importazione o esportazione illecita di armi o materie esplodenti ovvero per delitti riguardanti l’appartenenza o il favoreggiamento a gruppi eversivi, terroristici, o di criminalità organizzata;

DICHIARA INOLTRE
(cancellare la dizione che non interessa)

- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato ad essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto, anche in posti resi disponibili successivamente al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;

- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato, ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile contenuto nel presente bando presentato dalla stesso ente che abbia, al termine delle procedure selettive, posti disponibili o che si siano resi successivamente disponibili al termine delle procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari già avviati al servizio;

- di aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’ente per l’assegnazione di volontari nel progetto stesso;

- di essere residente / di non essere residente nel luogo di realizzazione del progetto; 

- di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il raggiungimento della sede di realizzazione del progetto (dichiarazione da rendere nel solo caso in cui l’interessato non sia residente nel luogo di realizzazione del progetto).

DICHIARA ALTRESI’
Sotto la propria responsabilità: 
-	che le dichiarazioni contenute nel Modello di dichiarazione complementare sono rispondenti al vero;
-	di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle selezioni per altri progetti di servizio civile regionale inclusi nel presente bando;
-	di non avere in corso con l’ente che realizza il progetto rapporti di lavoro o di collaborazione retribuita a qualunque titolo, ovvero di non avere avuto tali rapporti nell’anno precedente di durata superiore a tre mesi. 

Autorizzo la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

Data .................................				Firma ..................................................................

(allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità)

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI 
(solo se diverso da quello indicato sopra)

Comune .................................................................. Prov. ...... c.a.p. ............................

Via ..................................................................................................., n. ......

Tel. ...................................................... e-mail ..........................................................................................