Al Comune di Fermo 
							Ufficio Servizi Sociali
Via Mazzini n.4

63900 FERMO

OGGETTO: Domanda di accesso alla “PHARMA.CARD”

						
Il/La sottoscritto/a ___________________________                     __________________________________
                                                    Nome                                                                           cognome

CHIEDE

Di partecipare all’Avviso Pubblico per la fornitura della “Pharma.card”, per il riconoscimento di sconti su prodotti farmaceutici e servizi aggiuntivi presso la Farmacia comunale nell’anno 2014, secondo i criteri e le modalità stabiliti con D.G.C. n. 502/2013 e nell’Avviso Pubblico approvato con D.D. n. 35 del 29/01/2014 R.G. 119.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

di essere nato/a ......................................... il ………................ di essere residente a ……................…….……,
Via ……............................................................……....................................................................... n. ……....…
Codice Fiscale …………………………………………………...............……………………………………..
di essere cittadino/a  …........................................................................................................................................
Recapito telefonico: …........................................................................................................................................
DICHIARA

Che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, (Dichiarazione redditi 2013 anno di imposta 2012) è pari a Euro ........................................................ come dal computo del C.A.A.F. ................................................. di  ................................ in data .....................................

DICHIARA 

di aver diritto alla precedenza in quanto:

1) Componente di nucleo familiare con almeno un minore di mesi diciotto. 		□
(indicare i seguenti dati di almeno un minore di mesi diciotto del proprio nucleo familiare come risultante agli atti d’anagrafe) 

Minore: _________________________________________________________________________
 		Nome				cognome			data di nascita

2) Componente di nucleo familiari con almeno tre figli minori. 			□
(allega, sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe) 

3) Soggetto ultrasessantacinquenne. 							□

⁯	
DICHIARA

-	Di aver preso visione dell’avviso pubblico per la fornitura della “Pharma.card”, anno 2014, approvato con D.D. n. 35 del 29/01/2014 R.G. 119;

-	Di essere a conoscenza che il Comune verificherà la veridicità delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e delle certificazioni contenute nella domanda di contributo, con particolare riguardo alle dichiarazioni ISEE  i cui redditi dichiarati risultino pari a zero, ricorrendo ai competenti Uffici del Comando Provinciale della Guardia di Finanza per gli accertamenti di competenza. Qualora dai controlli emergano abusi o false dichiarazioni, fatta salva l’attivazione delle necessarie procedure di legge, il comune adotterà  ogni misura utile a sospendere e/o revocare i benefici concessi;

-	Di impegnarsi a fornire ogni ulteriore documentazione  ritenuta utile dal Comune di Fermo per l’istruttoria della domanda, ed autorizza, ai sensi del Decreto Lgs. n. 196/2003, l’acquisizione e il trattamento dei dati personali ai soli fini della concessione del contributo richiesto con la presente istanza.

Data  _________________________

Firma

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DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:

1.	La documentazione, redatta nei termini di legge, attestante la precedenza nella graduatoria, nelle modalità sopra indicate

2.	copia del documento di riconoscimento.