BOLLO

AL COMUNE DI  FERMO
Mod. 1/C
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER L'INSTALLAZIONE E PER L'ESERCIZIO
DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI AD USO PUBBLICO
(art. 75 c. 1, lett. a/b/e) della L.R. 27/09 -  art. 8, c. 1, lett. a/b/e/f) del Regolamento Regionale n.2/11)

Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 		 Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		   Provincia 	
via/piazza _____________________________________________________ n. ___________      
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail _____________________________ p.e.c_______________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 	______________ CCIAA di 	__________________ 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	    denominazione o ragione sociale _______________________________________________________
	    con sede nel Comune di 		 Provincia _________
via/piazza ___________________________________________________ n. ___________   
c.a.p._____________ 
 telefono________________e-mail _____________________________ p.e.c______________________________ 
	
CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONE RELATIVA A:

•	l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto nel Comune di ____________________________________ in Via _____________________________, n. ______
•	il trasferimento dell’impianto da Via _________________________________________________, n. ______ a Via _____________________________, n. ______ del Comune di ____________________
•	l'aggiunta di nuovi carburanti nell’impianto di distribuzione sito nel Comune di ________________________, in Via _____________________________, n. ______	

Al tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445 
•	che il progettista è ________________________________________________ nato/a a ______________________ prov ______ il ______________, residente in ________________________ prov._______ Via __________________ n.______ Codice fiscale _______________________________________ tel.___________________ con studio tecnico in ____________________________prov._______Via__________________________________________ n._________, iscritto all’ordine/albo di ____________________ della provincia di ____________________ al n. ___;
•	che il direttore dei lavori è ____________________________________ nato/a a ______________________ prov ______ il ______________, residente in ___________________________ prov._____ Via _______________________ n.______ Codice fiscale ________________________ tel.___________________ con studio tecnico in ______________________ prov._______ Via ____________________________________________ n._________, iscritto all’ordine/albo di __________________________ della provincia di ____________________ al n. _______;
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1);
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (1);
•	di avere la disponibilità del terreno sul quale intende installare il nuovo impianto a titolo di 

	□  proprietà	□  affitto	□  opzione	□  altro (______________________________)

	i cui estremi catastali sono i seguenti: _________________________________________;
•	che le caratteristiche dell'area sulla quale viene localizzato l'impianto sono le seguenti: ______
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	che l’esercizio delle attività verrà avviato solo al momento dell’esito positivo del collaudo di cui all’art. 77 della L.R. 27/09.

ALLEGATI

1.	Relazione tecnica sulle caratteristiche del’impianto e sui materiali usati, comprese le caratteristiche di cui all’art. 11 del Regolamento regionale n. 2/11;
2.	planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al progetto dell’impianto;
3.	perizia giurata, redatta dal progettista, o altro tecnico con competenze equivalenti, iscritto all’albo professionale, circa la conformità dell’impianto:
•	alle prescrizioni fiscali;
•	alle prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria e ambientale;
•	ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazione di distributori di carburante approvati dal Comune di _______________ (art. 2 c. 1, D.L.vo. 32/98);
4.	elaborati tecnici necessari per il rilascio del permesso di costruire si sensi della normativa vigente, qualora necessario;
5.	atto attestante la disponibilità dell'area, in originale o copia autentica ai sensi di legge;
6.	istanza di valutazione del progetto di prevenzione incendi, secondo le procedure di cui al DPR 151/2011 con allegata la documentazione indicata dal decreto di cui all’art. 2 comma 7, per la valutazione da parte del competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco. 

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.
Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________