BOLLO

ALLA REGIONE MARCHE P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEI CONSUMATORI, POLITICHE GIOVANILI E SPORT

COMUNE
DI FERMO

Mod. 5/C
DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONEALL’ESERCIZIO
TEMPORANEO DI UN IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI
(art. 75 c. 1, lett. e)  della L.R. 27/09 -  art 22 c. 4 del Regolamento Regionale n.2/11)

Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 	                                                             Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________  
  p.e.c_________________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 		 CCIAA di 		 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale _______________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail _____________________________ p.e.c__._____________________________ 

CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE RELATIVA:

•	all’esercizio di un impianto temporaneo in caso di ristrutturazione totale o parziale dell’impianto già autorizzato (art. 75 c. 1, lett. e)  della L.R. 27/09) sito nel Comune di ____________________________________ in Via _____________________________, n. ______ i
•	all’esercizio di un impianto autostradale temporaneo in caso di ristrutturazione (art 22 c. 4 del Regolamento Regionale n.2/11) sito sulla A.D.S. ________________________________ autostrada __________________________________ o raccordo autostradale ____________________________________ nel/i Comune/i di ________________________

A tal fine comunica che l'impianto temporaneo, oggetto della richiesta, risulterà così costituito:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALLEGATI
1.	Relazione tecnica sulle caratteristiche del’impianto e sui materiali usati, comprese le caratteristiche di cui all’art. 11 del Regolamento regionale n. 2/11;
2.	planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al progetto dell’impianto;
3.	Pareri favorevoli in materia di sicurezza sanitaria ambientale e antincendio rilasciati dagli organi competenti ai sensi della normativa vigente.
4.	la S.C.I.A ai fini della  sicurezza antincendio secondo le procedure di cui al DPR 151/2011 con allegata la documentazione indicata dal decreto di cui all’art. 2 comma 7.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________