BOLLO

ALLA REGIONE MARCHE P.F. COMMERCIO, FIERE, TUTELA DEI CONSUMATORI, POLITICHE GIOVANILI E SPORT

AL COMUNE DI FERMO

Mod. 3/C
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
ALL’ESERCIZIO PROVVISORIO 
DELL’ IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI 
(art. 23  del Regolamento Regionale n.2/11)
Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza _______________________________ Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail _____________________________   p.e.c_________________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 		 CCIAA di 		 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale  ______________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail _____________________________ p.e.c__._____________________________ 

CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONERELATIVA A:

•	esercizio provvisorio dell’impianto distributore carburanti sito nel Comune di ____________________________________ in Via _____________________________, n. ______ in attesa di effettuazione del collaudo 
•	esercizio provvisorio dell’impianto autostradale di distributore carburanti sito sulla A.D.S.______________ autostrada___________________________________nel/i Comune/i di _______________________________________ in attesa di effettuazione del collaudo 

Al tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445 
•	che il progettista è _____________________________________________________ nato/a a ______________________ prov ______ il ______________, residente in ________________________ prov._______ Via _____________________ n.______ Codice fiscale _______________________________________ tel.___________________ con studio tecnico in ____________________________ prov._______ Via _____________________________________________________n._________, iscritto all’ordine/albo di _______________________ della provincia di ____________________ al n. ___;
•	che il direttore dei lavori è ____________________________________ nato/a a ______________________ prov ______ il ______________, residente in ___________________________ prov._____ Via _______________________ n.______ Codice fiscale ________________________ tel.___________________ con studio tecnico in ______________________ prov._______ Via ____________________________________________ n._________, iscritto all’ordine/albo di __________________________ della provincia di ____________________ al n. _______;
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1);
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (1);

ALLEGATI
1.	perizia giurata, redatta dal progettista, o altro tecnico con competenze equivalenti, abilitato alla sottoscrizione del progetto ai sensi delle normative vigenti comprovante la corretta esecuzione dei lavori in conformità al progetto approvato
2.	la S.C.I.A ai fini della  sicurezza antincendio secondo le procedure di cui al DPR 151/2011 con allegata la documentazione indicata dal decreto di cui all’art. 2 comma 7.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________