BOLLO

AL COMUNE
DI FERMO

Mod. 4/C
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER PRELIEVO E IL TRASPORTO DI CARBURANTI
IN RECIPIENTI MOBILI
(art. 75 c. 1, lett. c)  della L.R. 27/09 -  art. 8 c. 1 lettera c) e  art. 13 del Regolamento Regionale n.2/11)

Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 	                                                             Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________ p.e.c_________________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 		 CCIAA di 		 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale ________________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail____________________________ p.e.c__._____________________________ 

CHIEDE IL RILASCIO AUTORIZZAZIONE RELATIVA A:

prelievo e il trasporto di carburanti in recipienti mobili, per quantitativi superiori a 30 litri, presso gli impianti di distribuzione carburanti ad uso pubblico siti nel Comune di ________________________________ .

Al tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445 
•	che la ditta richiedente è iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di _____________________________ al n. __________________ e di avere la necessità di rifornire i propri mezzi sul posto di lavoro;
•	che i mezzi da rifornire sul posto di lavoro sono i seguenti: 
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________;
o	targa/telaio/n. identificativo ________________ tipo ___________________.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

(1)	In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, c. 3 del D.P.R. n. 252/98, che compilano l'all. A.

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________