ALL’UFFICIO AGENZIA DELLE DOGANE  DI _________________

SPORTELLO UNICO
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
DI_____________________

Mod. 11/C
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ 
DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI
(L.R. 27/09 - Regolamento Regionale  n. 2/11 art. 9)

Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 		 Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________p.e.c_________________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 		 CCIAA di 		 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale     ______________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________ 
c.a.p.___________  telefono________________
e-mail_____________________________p.e.c__._________________________ 

SEGNALA

ai sensi dell'art. 9 del Regolamento Regionale n. 2/2011, 
•	la ristrutturazione parziale o totale dell’impianto, sulla stessa area;
•	la sostituzione di distributori a semplice erogazione con altri a doppia o multipla erogazione, per carburanti già autorizzati;
•	la sostituzione del tipo di carburante già autorizzato nel distributore;
•	la diminuzione del numero o la riduzione della capacità di stoccaggio per eliminazione di serbatoio
•	l’aggiunta di distributori di prodotti già autorizzati;
•	l’eliminazione di distributori o di carburanti già autorizzati
•	l’installazione di self-service pre-pagamento
•	l’estensione ad altri carburanti del self-service pre-pagamento esistente
•	l’installazione di self-service post-pagamento
•	l’aumento del numero o della capacità di stoccaggio sei serbatoi
relativa all’impianto di distribuzione dei carburanti sito nel Comune di _______________________, in Via _____________________________, n. ______

Al tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445 

•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09 (1);
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (1);
•	che l’attività di verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia:
•	dei regolamenti edilizi e delle norme urbanistiche, destinazione d'uso dei locali, di cui al permesso a costruire (o DIA/SCIA edilizia) n. ____________ del _________________;
•	igienico sanitarie, 
•	di inquinamento acustico.
•	 che sono state attivate le procedure autorizzative di prevenzione incendi di cui al DPR 151/2011.

e pertanto l’impianto oggetto della richiesta, a lavori ultimati, risulterà così costituito:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALEGATI
1.	Relazione tecnica sulle caratteristiche del’impianto e sui materiali usati
2.	planimetria in scala 1:2000 e 1:100 relativa al progetto dell’impianto
3.	perizia giurata, redatta dal progettista, o altro tecnico con competenze equivalenti, iscritto all’albo professionale, circa la conformità dell’impianto:
•	alle prescrizioni fiscali;
•	alle prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria e ambientale;
•	ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree per la installazione di distributori di carburante approvati dal Comune di _______________ (art. 2 c. 1, D.L.vo. 32/98);

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta.

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________