DC06

(Marca da bollo)
In caso di invio in modalità telematica riportare il numero identificativo della marca da bollo utilizzata
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Al Comune di Fermo
Servizio Sportello Unico delle Imprese
Via Mazzini n. 4
63900  FERMO (FM)

	
OGGETTO:	Richiesta collaudo impianto di distribuzione carburanti della rete ordinaria situato nel Comune di FERMO in Via ___________________ n. ___________________

Il sottoscritto ___________________ ___________________  nato a ___________________
il ___________________ e residente in ___________________
Via / Piazza ___________________ n° ______ C.F. ___________________
□ Titolare della Ditta individuale;
□ Legale rappresentante della società ___________________
con sede legale in ___________________ via ___________________ n. __ 
    P.IVA ___________________         tel. ___________________
    e-mail ___________________        pec ___________________
C H I E D E
ai sensi dell’art. 77 della L.R. 27/2009 e dell’art.12 della DGR n.125/2011, il COLLAUDO dell’impianto di distribuzione carburanti della rete ordinaria sito in questo Comune in via ___________________ n. ___________________.
A tal fine allega:
•	Versamento di € 800,00 sul c.c.p. n° 13720636 a favore del Comune di Fermo, con la causale “collaudo impianto carburante ” (se impianto ad uso pubblico);
•	Versamento di € 600,00 sul c.c.p. n° 13720636 a favore del Comune di Fermo, con la causale “collaudo impianto carburante ” (se impianto ad uso privato);

li,                                                        FIRMA  _______________________________