AL COMUNE DI ………………………………..

OGGETTO: domanda di contributo per interventi LR 18/96, anno 2013.

	Il sottoscritto/a  ___________________________________________________________________

nato/a in ___________________________________________il___________________________________                                            

residente a __________________________________via _______________________________n.________

in qualità di:	 genitore 	 familiare
	
di:________________________________________ nato a _______________________il ______________ 

Tel.___________________________

avanza domanda al fine di ottenere un contributo sulle spese sostenute nell'anno 2013 per la realizzazione degli interventi previsti dalla LR 18/96 in base ai criteri approvati con deliberazione Regionale n. 41/2012.

- Codice fiscale del richiedente …………………………………………………………..

- Codice fiscale del beneficiario …………………………………………………………

Allega uno dei seguenti documenti:
 Attestazione di handicap ai sensi della legge 104/92 
 Verbale di accertamento dell'invalidità civile
 Certificazione medica rilasciata da UMEE o Centri di Riabilitazione (solo per minori di anni 10)

Allega, inoltre:
 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
 …………………………………………………………..
 …………………………………………………………..

data: ………………………………………

					         ______________________________________________
					(firma)

TUTELA DELLA PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196)

Il richiedente autorizza il Comune di ……………………….....................ad utilizzare i dati forniti con la presente domanda e quelli in possesso dell’Ente a qualsiasi altro titolo (purchè non resi riservati dalla normativa vigente).

Data……………………                                                         Firma……………………………………………………

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
 (ART. 47 D.P.R. 445 DEL 28.12.2000 – T.U. in materia di documentazione amministrativa)

	Il sottoscritto/a  ___________________________________________________________________

nato/a in ___________________________________________il___________________________________                                            

residente a __________________________________via _______________________________n.________

in qualità di:	 genitore 	 familiare
	
di:________________________________________ nato a _______________________il ______________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le falsità degli atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

che, nell’anno 2013, ha sostenuto le spese sotto indicate, calcolate secondo i criteri di cui alla Delibera del Consiglio Regionale n° 41/2012:

 TRASPORTO a carico del disabile/famiglia				           € ……………….

ESIGENZE SPECIFICHE 

											€ ………………

INTEGRAZIONE LAVORATIVA

 Acquisto strumenti e tecnologie telelavoro 
       per attività in proprio  (fattura)							€ ………………
 Acquisto attrezzature, modifiche 
       adattamento impianti presso aziende (fattura)					€ ………………

AUSILI TECNICI

 Acquisto mezzo furgonato attrezzato (fattura)					€ ………………

 Installazione ausili per trasporto disabile (fattura)					€ ………………

La presente dichiarazione è collegata all’istanza rivolta a codesta Amministrazione in data………………….. e concernente la LR 18/96.
La firma sotto apposta non è soggetta ad autenticazione in quanto presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante.
Letto confermato e sottoscritto:

Data ……………………….					firma ……………………………………….

SCHEDA PER IL CALCOLO DELLA SPESA

RICHIESTA CONTRIBUTO TRASPORTO A CARICO DEL DISABILE O FAMIGLIA
Art. 12 C.1 Lett.E

Località da raggiungere per prestazioni riabilitative e/o socio-sanitarie
		
frequenza settimanale
	gg.:		Totale anno 	gg.:		
Percorso A/R
	km		Totale anno	Km		
località da raggiungere per:
specificare	

	
N° viaggi annui:	
	Percorso A/R	Km:		Tot. Km.
anno  	
	
           TOTALE KM                    X €  0,35  = € 	
accompagnatore 
n° ore  per viaggio (esclusa la sosta)  	
n°		
Totale anno	
ore		

tariffa oraria 	
€	
9,80	
TOTALE €	

CONTRIBUTO ESIGENZE SPECIFICHE         		 CONTRIBUTI PER ACQUISTO 
	                                                                			  AUSILI SU AUTO GUIDATA DA   											TERZI
Tipologia ausili e/o adattamento
		
Importo fattura
	
€…………..
	
Note		
Art. 12 C.1 Lett. f                                                                  Art. 12 C.1 Lett. b

Tipologia di intervento prescritta dallo specialista

……………….	

Totale Spesa anno 2013	
€…………..

 

CONTRIBUTO PER ACQUISTO MEZZO ATTREZZATO CON SOLLEVATORE

Art. 21 C. 1 Lett. b

Certificazione di non trasportabilità rilasciata dal medico ASUR o centro autorizzato		
Tipologia del mezzo		
Importo fattura	
€…………..
	
Nota
Importo ammissibile:
max € 25.000,00