AMBITO TERRITORIALE SOCIALE XIX
COMUNE DI FERMO
VIA MAZZINI 
63900 FERMO 

OGGETTO: PROGETTO HOME CARE PREMIUM 2012 – RICHIESTA di ISCRIZIONE AL REGISTRO del VOLONTARIATO SOCIALE DELL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE XIX 

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)
_______________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ Provincia __________ il  __/_____/_____
residente a _______________________________________________________________________
eventuale domicilio: ________________________________________________________
in via/piazza____________________________________ n. _________ tel/cell. _______________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

in qualità di Legale Rappresentante dell’Associazione di Volontariato Sociale 
(indicare la denominazione per esteso)
_______________________________________________________________________
con sede legale nel Comune di _________________________________________ (PROV. ______)
in Via / Piazza _____________________________________ n. _______, tel.___________________________,
fax ________________________________, e-mail____________________________@_________
con sede operativa nel Comune di _______________________________ (PROV. _____________)
in Via / Piazza ____________________________________ n. _______, tel.___________________________,
fax ________________________________, e mail___________________@__________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
Partita IVA      |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

Iscritta nel Registro Regionale delle Organizzazioni di Volontariato Sezione socio sanitaria, socio assistenziale  e tutela dei diritti; con Decreto  N.              del__________
OPPURE
nel Registro/Albo Regionale di Settore _____________________________________________, con atto n._________ del ____________________
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso
di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA 
1.	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico per l’istituzione del Registro dell’ATS XIX delle Assistenti Familiari (badanti), Educatori Professionali e Volontariato Sociale e di accettarne il contenuto. 
2.	di avere sede legale o di essere attiva nei comuni dell’ATS XIX;
3.	essere regolarmente iscritta nei rispettivi albi e registri regionali di settore e di svolgere la propria attività sociale  a titolo di volontariato e senza scopo di lucro;
4.	prevedere, nell’oggetto sociale riportato nell’atto costitutivo e/o nello statuto, lo svolgimento di servizi socio assistenziali e/o di sollievo, e/o mutuo-aiuto, solidarietà sociale;
5.	possedere un’esperienza di almeno 1 anno ( 12 mesi) maturata nell’ambito delle attività di servizi socio assistenziali e/o di sollievo, e/o mutuo-aiuto, solidarietà sociale.
6.	garantire la cura, l’assistenza e il sostegno educativo alle famiglie attraverso l’impiego di volontari adeguatamente formati ed in possesso delle necessarie competenze per la realizzazione degli interventi socio assistenziali
7.	ai sensi del DPR. 445/00 che : 
a) che il legale rappresentante della Organizzazione di volontariato denominata_____________________________________ è _______________________________;
b) le altre cariche sociali sono: 
carica nome e cognome 	_______________________________________________
carica nome e cognome	_______________________________________________
carica nome e cognome: 	_______________________________________________
c) che il numero dei soci è 	_______________________________________________
d) che il numero dei volontari aderenti è ______________________________________ 

8.	 di impegnarsi a trasmettere a semplice richiesta dell’ATS XIX copia conforme dell’Atto Costitutivo e dello Statuto dell’Associazione; 

9.	 di impegnarsi  a collaborare con l’ATS XIX  per la programmazione e realizzazione dei percorsi info/formativo dei volontari e per l’individuazione degli stessi in relazione alle necessità assistenziali rilevate all’interno dei PAI elaborati a favore dei beneficiari ammessi alle prestazioni di cui al Progetto Home Care Premium 2012 – Nel Tuo Ambito; 

10.	 di autorizzare il trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa.
CHIEDE
l’iscrizione al dell’ATS XIX delle Assistenti Familiari (badanti), Educatori Professionali e Volontariato Sociale per la realizzazione del progetto Inps/Gestione ex Inpdap "Home Care Premium" nel territorio dell’Ambito Territoriale Sociale XIX.

Si impegna ad informare tempestivamente ogni eventuale variazione rispetto ai contenuti riportati nella presente domanda ed a produrre entro il 31 dicembre di ogni anno, apposita attestazione riferita alla permanenza dei requisiti, che hanno dato titolo all’iscrizione nel Registro.

ALLEGATI OBBLIGATORI
1. Copia documento di riconoscimento in corso di validità, del rappresentante legale dell’organizzazione
2. Relazione sintetica sull’attività sociale svolta dall’organizzazione nell’ultimo anno;
Data_______________ 

Firma____________________