ALL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE 19
							Comune Di Fermo
							Via Mazzini, 4
							63900 Fermo

OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO D’AMBITO SEZ. EDUCATORI DOMICILIARI 

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)_________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ Provincia __________ il _______/_____/_____

residente a         __________________________________________________________________________

eventuale domicilio:_______________________________________________________________________

in via/piazza________________________ n. _________ tel/cell. ___________________________________

Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

CHIEDE

di essere iscritto nel Registro d’Ambito pubblico degli Educatori Domiciliari istituito con provvedimento dirigenziale n 1155/2013. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 D.P.R. 445/2000

DICHIARA

(barrare le caselle che interessano):
□ di aver compiuto 18 anni;
□ di avere sufficiente conoscenza della lingua italiana (per chi ha nazionalità straniera) 
□ di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno (per chi ha nazionalità straniera)
rilasciato da __________________il _____________avente scadenza il________________________
OPPURE
□ di aver presentato richieste di rinnovo il _____________a ___________________________________

□ di non avere conseguito condanne penali passate in giudicato e non avere carichi penali pendenti;
□ di essere fisicamente idoneo all’impiego;
□ di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: 
 laurea in campo educativo e formativo ovvero psicologico e sociale previste dalla normativa statale vigente: ………………………………………………………………………………………………………..
OPPURE, in alternativa
□ di aver conseguito entro il 31 luglio 2008 uno dei seguenti titoli di studio:
-  diploma di abilitazione all’insegnamento nelle scuole di grado preparatorio 	□
- diploma di dirigente di comunità rilasciato dall’Istituto Tecnico Femminile 	□ 
- diploma di Maturità Magistrale 						□ 
- diploma di Maturità rilasciato dal Liceo psico-socio-pedagogico 		□ 
- diploma di Maturità professionale di assistente per comunità infantili		□
- altro diploma di scuola secondaria superiore e attestato di qualifica rilasciato dal sistema delle formazione professionale per l’area socio-educativa rivolto ad operatori per minori ed infanzia così come indicato dal tabulato delle qualifiche professionali del servizio formazione professionale e problemi del Lavoro della Regione Marche 	□

DICHIARA ALTRESI’

di aver preso visione dell’Avviso Pubblico per l’istituzione del Registro d’Ambito delle Assistenti Familiari (badanti), Educatori domiciliari e Volontariato Sociale e di accettarne il contenuto, autorizzando il trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa (D.lgs. 196/2003).

in particolare AUTORIZZA

Il Comune di Fermo, quale Ente capofila dell’ATS 19, a fornire notizie e informazioni ai cittadini interessati all’assunzione di un educatore domiciliare, ferma restando la totale responsabilità del dichiarante sulla veridicità dei dati riportati e a rendere pubblici anche attraverso il sito web istituzionale tutti i propri dati caratterizzati l'iscrizione al registro e specificatamente:
• Cognome e nome
• Numero di telefono
• Indirizzo e-mail

ALLEGA
allegato “A” debitamente datato e firmato;
per i cittadini stranieri copia di un titolo estero equipollente riconosciuto dal Ministero delle Politiche Sociali e tradotto in lingua italiana ( se posseduto );
copia fotostatica permesso di soggiorno;
curriculum vitae datato e firmato;
copia documento di identità

Data _____________                                                                      Firma ______________________

DICHIARAZIONI DI IMPEGNO

Il/la sottoscritto/a si impegna a frequentare eventuale corso di formazione organizzato dall’ente o da altri soggetti del territorio (solo per gli educatori domiciliari con esperienza senza qualifica);

Data _____________________________ Firma ______________________

ALLEGATO A

SCHEDA PERSONALE 
Disponibilità di servizio 

DATI ANAGRAFICI
	
Nome

	Cognome	
Data di Nascita

	Luogo di nascita	
Residenza

Cap                                            Pr(…..)	Via\piazza	
Recapiti

Tel. fisso 	Mobile	email	

Sesso
	
F

M	

Stato Civile	□ Celibe\Nubile
□ Coniugato\a
□ Separato\a
□ Vedovo\a
□ Divorziato\a	
Disponibilità oraria del servizio di assistenza fornito	
o	Orario stabilito per 2\3 gg a settimana per meno di 4\5 ore al giorno
………………..Mattina,   Pomeriggio,  Sera,  Notte

o	Tutti i giorni con presenza part-time (4\5 h al giorno) 
………………..Mattina,   Pomeriggio,  Sera,  Notte

o	Tutti i giorni con presenza a tempo pieno (8 h al giorno senza pernotto)

o	Tutti i giorni con presenza solo notturna

o	Tutti i giorni con soggiorno presso casa dell’assistito e presenza a tempo pieno e pernottamento 

o	Altra tipologia di servizio
o	(specificare…………………………………………………………………………….)  	

DISPONIBILITÀ LOGISTICA E TERRITORIALE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA FORNITO
Il/la richiedente si dichiara disponibile a prestare il servizio di assistenza familiare/domiciliare
presso sedi site nei seguenti Comuni :

□ Altidona,
□ Belmonte Piceno, 
□ Campofilone, 
□ Falerone, 
□ Fermo, 
□ Francavilla d’Ete, 
□ Grottazzolina, 
□ Lapedona, 
□ Magliano di Tenna, 
□ Massa Fermana, 
□ Monsampietro Morico, 
□ Montappone, 
□ Monte Giberto, 
□ Montegiorgio, 
□ Montegranaro, 
□ Monteleone di Fermo, 
□ Monte Rinaldo,
□ Monterubbiano, 
□ Monte San Pietrangeli, 
□ Monte Vidon Combatte, 
□ Monte Vidon Corrado, 
□ Montottone, 
□ Moresco, 
□ Ortezzano, 
□ Pedaso,
□ Petritoli,
□ Ponzano di Fermo,
□ Porto San Giorgio,
□ Rapagnano,
□ Servigliano,
□ Torre San Patrizio
□ IN TUTTO IL TERRITORIO ATS 19

Informazioni aggiuntive esplicitate dal richiedente e non rilevata dalla scheda
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

								Firma____________________________ 
								       Firma per esteso e leggibile del richiedente

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati acquisiti saranno trattati e conservati dall’Ambito Territoriale Sociale 19 – Ente Capofila Comune di Fermo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 per il periodo necessario allo svolgimento dell’intervento. Il titolare dei dati è il Sindaco del Comune di Fermo. 
Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente Settore Servizi Sociali dell’ATS 19.
La raccolta dei dati è obbligatoria per le procedure di gestione del registro degli assistenti familiari; in assenza di essa non si potrà procedere all’iscrizione del richiedente.
I dati raccolti dovranno essere utilizzati per la redazione e la pubblicizzazione del registro. Per ulteriori informazioni è possibile rivolgersi all’Ufficio Ambito Territoriale Sociale .
L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003 di cui si riporta il testo.
Art 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che loriguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art.13 del D. Lgs. 196/2003.

L’interessato del trattamento
__________________________
Firma per esteso e leggibile