ALL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE XIX 
Comune Di Fermo
Via Mazzini 
63900 FERMO 

OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO D’AMBITO SEZIONE AGENZIE DI SOMMINISTRAZIONE

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)
_______________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ Provincia __________ il  __/_____/_____
residente a _______________________________________________________________________
eventuale domicilio: ________________________________________________________
in via/piazza____________________________________ n. _________ tel/cell. _______________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

in qualità di Legale Rappresentante dell’Agenzia di Somministrazione (indicare la denominazione per esteso)_______________________________________________________________________
con sede legale nel Comune di _________________________________________ (PROV. ______)
in Via / Piazza _____________________________________ n. _______, tel.___________________________,
fax ________________________________, e-mail____________________________@_________
con sede operativa nel Comune di _______________________________ (PROV. _____________)
in Via / Piazza ____________________________________ n. _______, tel.___________________________,
fax ________________________________, e mail___________________@__________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
Partita IVA      |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

CHIEDE

l’inclusione di detta Agenzia nella LISTA delle Agenzie di Somministrazione lavoro prevista nell’apposita sezione del Registro d’Ambito degli Assistenti Familiari e degli Educatori domiciliari per l’erogazione di prestazioni di assistenza domiciliare nell’ambito del Progetto Home Care Premium 2012;

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

1) di essere abilitato ad impegnare l’impresa;
2) che l’Agenzia sopra generalizzata:
a. è formalmente costituita;
b. è in possesso dell’autorizzazione ministeriale provvisoria/definitiva rilasciata ai sensi dell’art. 4, comma 2, del D.Lgs. del 10 settembre 2003, n. 276, nonché dell’iscrizione all’albo tenuto presso il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, al n. __________________________;
c. É iscritta alla competente C.C.I.A.A. al n. ___________, o albo o diverso Registro
(specificare quale ________________________________________________________________);
d. Non ha cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla L. 575/1965 ed indicate nell’allegato 1 al D.Lgs. 490/1994 (disposizioni antimafia);
e. É in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla L. 68/1999 art. 17;
f. è in regola con le norme di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro previste dal D.Lgs 81/2008 e ss.mm.ii.;
g. non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, ovvero non avere incorso alcun procedimento accertato di tali situazioni;
h. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L.19/03/1990 n. 55;
i. è in regola in materia di contribuzione previdenziale, assicurativa e assistenziale. A tale proposito specifica che i dati identificativi della ditta ai fini previdenziali e assistenziali sono i seguenti:
INAIL – codice ditta __________________
INPS – matricola azienda ______________
INPS – sede competente _______________
l) è in regola in materia di imposte e tasse;
m) ha almeno una sede / filiale operativa sita nella Provincia di Fermo e di svolgere attività di somministrazione di assistenti familiari nei Comuni dell’ATS XIX

INOLTRE
1.	 si impegna, in caso di richiesta da parte di cittadini beneficiari dei finanziamenti di cui al progetto HCP 2012, a stipulare un apposito contratto per la somministrazione di un lavoratore secondo le indicazioni riportante nell’Avviso pubblico “Home Care Premium 2012 ” emanato dall’Inps gestione dipendenti pubblici,
2.	 si impegna a rilasciare apposita fattura quietanzata per le prestazioni erogate;
3.	 si impegna a comunicare tempestivamente all’ Ambito Territoriale Sociale XIX ogni variazione di dati/informazioni riguardanti la propria Agenzia;
4.	 recepisce tutte le direttive previste dal Progetto Home Care Premium 2012 e ne accetta tutti i patti e condizioni;
AUTORIZZA
al trattamento dei dati personali e sensibili per l’adesione al servizio in oggetto, ai sensi delD.Lgs.n.196/2003.

ALLEGA alla presente, pena l’esclusione:
1. Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del titolare/rappresentante
legale dell’Agenzia richiedente.

Data 

Timbro e Firma 
(per esteso e leggibile)