ALL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE 19
							Comune Di Fermo
							Via Mazzini, 4
							63900 Fermo

OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO D’AMBITO SEZ. ASSISTENTI FAMILIARI

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)_______________________________________________________
nato/a a _____________________________________ Provincia __________ il _______/_____/_____
residente a         _______________________________________________________________________
eventuale domicilio:_______________________________________________________________________
in via/piazza________________________ n. _________ tel/cell. ___________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

CHIEDE

di essere iscritto nel Registro d’ambito pubblico degli Assistenti Familiari istituito con provvedimento dirigenziale n. 1155/2013. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 D.P.R. 445/2000

DICHIARA

(barrare le caselle che interessano):
□ di aver compiuto 18 anni;
□ di avere o  di non aver sufficiente conoscenza della lingua italiana (per chi ha nazionalità straniera) 
□ di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno (per chi ha nazionalità straniera)
rilasciato da __________________il _____________avente scadenza il________________________
OPPURE
□ di aver presentato richieste di rinnovo il _____________a __________________________________
□ di non avere conseguito condanne penali passate in giudicato e non avere carichi penali pendenti;
□ di avere sufficiente conoscenza della lingua italiana
□ di essere fisicamente idoneo all’impiego

□ di avere frequentato, con esito positivo, il corso di formazione professionale della durata di almeno 50 ore, afferente l'area dell'assistenza alla persona organizzato da______________________________

OPPURE
□ essere in possesso della qualifica professionale inerente l'area dell'assistenza socio-sanitaria con riferimento all'area di cura alla persona. (OSS, OSA, ADEST, OTA o altro titolo equipollente),

OPPURE 
( per chi ha nazionalità straniera)
□ di essere in possesso di un titolo estero equipollente nel settore dell’assistenza riconosciuto dal Ministero delle Politiche Sociali . I titoli esteri devono essere consegnati tradotti in lingua italiana.

OPPURE
□ di avere esperienza acquisita “on the job” certificabile, anche a titolo volontario, in materia di assistenza alla persona – (obbligatoria sottoscrizione di impegno a frequentare corso di formazione)

Il sottoscritto, consapevole che qualora la documentazione risultasse incompleta (es. caselle non barrate; assenza di firma dalla documentazione, ecc.) la richiesta non verrà presa in considerazione

DICHIARA ALTRESI’

di aver preso visione dell’Avviso Pubblico per l’istituzione del Registro d’Ambito delle Assistenti Familiari (badanti), educatori domiciliari e volontariato sociale e di accettarne il contenuto, autorizzando il trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa (D.lgs. 196/2003).

in particolare AUTORIZZA

Il Comune di Fermo, quale Ente capofila dell’ATS 19, a fornire notizie e informazioni ai cittadini interessati all’assunzione di un assistente familiare, ferma restando la totale responsabilità del dichiarante sulla veridicità dei dati riportati e a rendere pubblici anche attraverso il sito web istituzionale tutti i propri dati caratterizzati l'iscrizione al registro e specificatamente:
• Cognome e nome
• Numero di telefono
• Indirizzo e-mail

ALLEGA
 - allegato “A” e allegato “B” debitamente datati e firmati;
- per i cittadini stranieri copia di un titolo estero equipollente riconosciuto dal Ministero delle Politiche Sociali e tradotto in lingua italiana ( se posseduto );
- copia fotostatica permesso di soggiorno;
- curriculum vitae datato e firmato;
- copia documento di identità

Data _____________                                                                      Firma ______________________

DICHIARAZIONI DI IMPEGNO

Il/la sottoscritto/a si impegna
a frequentare eventuale corso di formazione organizzato dall’ente o da altri soggetti del territorio (solo per gli assistenti familiari con esperienza senza qualifica);

Data _____________________________ 				Firma ______________________

ALLEGATO A

SCHEDA PERSONALE 
Disponibilità di servizio 
DATI ANAGRAFICI	
Nome

	Cognome	
Data di Nascita

	Luogo di nascita	
Residenza

Cap                                            Pr(…..)	Via\piazza	
Recapiti

Tel. fisso 	Mobile	email	

Sesso
	
F

M	

Stato Civile	□ Celibe\Nubile  
□ Coniugato\a   
□ Separato\a      
□ Vedovo\a
□ Divorziato\a	
Disponibilità oraria del servizio di assistenza fornito
	
o	Orario stabilito per 2\3 gg a settimana per meno di 4\5 ore al giorno
o	Mattina.  
o	Pomeriggio
o	Sera
o	Notte

o	Tutti i giorni con presenza part-time (4\5 h al giorno) 
o	Mattina
o	Pomeggio
o	Sera
o	Notte

o	Tutti i giorni con presenza a tempo pieno (8 h al giorno senza pernotto)

o	Tutti i giorni con presenza solo notturna

o	Tutti i giorni con soggiorno presso casa dell’assistito e presenza a tempo pieno e pernottamento 

o	Altra tipologia di servizio
      (specificare……………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………...)  	

TIPOLOGIA E CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA OFFERTO

□ Assistenza a soggetto autonomo e autosufficiente fisicamente e psicologicamente
II soggetto esce da solo ma necessita di assistenza per lo svolgimento di commissioni fuori casa e riferite a servizi generici di vita quotidiana (ad esempio servizi postali, accompagnamento a servizi socio-sanitari ecc.) nonché di sostegno alle attività connesse alle esigenze del vitto e della pulizia della casa.

□ Assistenza a soggetto autosufficiente fisicamente ma non psicologicamente
II soggetto necessita di una presenza costante sia per lo svolgimento di commissioni fuori casa e riferite a servizi generici di vita quotidiana (ad esempio servizi postali, accompagnamento a servizi sociosanitari ecc.) nonché di attività connesse alla cura e igiene personale a alle esigenze del vitto e della pulizia della casa.

□ Assistenza a soggetto autosufficiente psicologicamente ma non fisicamente
II soggetto necessita di una presenza costante sia per lo svolgimento di commissioni fuori casa e riferite a servizi generici di vita quotidiana ( ad esempio servizi postali, accompagnamento a servizi sociosanitari ecc.) nonché di attività connesse alla cura e igiene personale a alle esigenze del vitto e della pulizia della casa.

□ Assistenza a soggetto con problemi di deambulazione ( è in carrozzella)
II soggetto necessita di una presenza costante sia per lo svolgimento di commissioni fuori casa e riferite a servizi generici di vita quotidiana ( ad esempio servizi postali,accompagnamento a servizi sociosanitari ecc.) nonché di attività connesse alla cura e igiene personale a alle esigenze del vitto e della pulizia della casa.

□ Assistenza a soggetto non autosufficiente e/o allettato
II soggetto non ha possibilità e capacità di comunicazione attiva, non è autosufficiente ed ha necessità di assistenza di cura ininterrottamente.

Altre caratteristiche del servizio di assistenza offerto
□ Preparazione pasti per l’assistito

□ Svolgimento di attività connesse alla cura e igiene personale dell’assistito a alle esigenze del vitto e della pulizia della casa.

□ Possesso della patente di guida tipo B

□ Attività di assistenza alla somministrazione di presidi sanitari

□ Utilizzo di attrezzature specifiche, apparecchi e ausili sanitari 
(Utilizzo apparecchiature tipo,sollevatori, padelle, deambulatori ecc. )

□ Disponibilità e competenza per lo svolgimento di attività di segretariato sociale. 

DISPONIBILITÀ LOGISTICA E TERRITORIALE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA FORNITO
Il/la richiedente si dichiara disponibile a prestare il servizio di assistenza familiare/domiciliare
presso sedi site nei seguenti Comuni :

□ Altidona,
□ Belmonte Piceno, 
□ Campofilone, 
□ Falerone, 
□ Fermo, 
□ Francavilla d’Ete, 
□ Grottazzolina, 
□ Lapedona, 
□ Magliano di Tenna, 
□ Massa Fermana, 
□ Monsampietro Morico, 
□ Montappone, 
□ Monte Giberto, 
□ Montegiorgio, 
□ Montegranaro, 
□ Monteleone di Fermo, 
□ Monte Rinaldo,
□ Monterubbiano, 
□ Monte San Pietrangeli, 
□ Monte Vidon Combatte, 
□ Monte Vidon Corrado, 
□ Montottone, 
□ Moresco, 
□ Ortezzano, 
□ Pedaso,
□ Petritoli,
□ Ponzano di Fermo,
□ Porto San Giorgio,
□ Rapagnano,
□ Servigliano,
□ Torre San Patrizio
□ IN TUTTO IL TERRITORIO ATS 19

Il/la richiedente si dichiara disponibile a prestare il servizio di assistenza familiare :
□ Presso casa dell'assistito senza alcuna altra presenza
□ Presso casa dell'assistito in presenza di altro familiare o convivente
□ Presso casa di cura / servizi ospedalieri / Istituti etc per periodi limitati (max 30gg)

Il/la richiedente si dichiara disponibile a prestare il servizio di assistenza familiare
sede presso l'abitazione o sede dell'assistito purché la stessa sia:

□ ubicata a piano terra e/o dotata di ascensore per portatori di handicap
□ dotata di servizi igienico sanitari appositi per persone con handicap fisici
□ dotata di stanza da letto singola per ospitare l'assistente familiare ( in caso di pernotto)
□ dotata di servizi igienici destinati esclusivamente all'assistente familiare
□ ubicata al centro o zone limitrofe/ periferie del nucleo urbano, ben servita da mezzi pubblici

Informazioni aggiuntive esplicitate dal richiedente e non rilevata dalla scheda
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Firma____________________________
Firma per esteso e leggibile del richiedente

ALLEGATO B

Competenze e Titoli
Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………………….

Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,

Sotto la propria responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilià penale prevista per le dichiarazioni false dall'ari. 76 del D.P.R. 445/2000 e delle disposizioni del codice penale e delle Leggi speciali in materia

DICHIARA
DI ESSERE IN POSSESSO DELLE COMPETENZE E DEI TITOLI DI SEGUITO ELENCATI

COMPETENZE NELLA COMUNICAZIONE IN LINGUA ITALIANA
□ Essere madrelingua Italiana
□ Avere conoscenza della lingua italiana (specificare il livello): 

Comunicazione orale 	Ottima 	Buona 	Sufficiente  	Scarsa	
Capacità di lettura  					
Competenze di scrittura					

TITOLI DI STUDIO / CORSI NEL SETTORE DELL'ASSISTENZA
(Elencare solo corsi e attestati correlati al ruolo professionale)

Titolo Corso
_______________________________________________________________________________
Durata corso: 
□ Fino a 100 ore			□ Più di 100 ore e meno di 200 
□ Più di 200 ore e meno di 300 		□ Più di 300 ore e meno di 400 
□ Più di 400 ore			□ Più di 50 e meno di 100

Periodo di svolgimento: dal________________________al______________________(mese e anno)

Istituto e/o Ente che ha organizzato il corso e/o rilasciato il Titolo
Ente /Istituto con sede in Italia
__________________________________________________________ (Specificare ragione sociale e sede)

Ente /Istituto con sede in Stato Estero
__________________________________________________________ (Specificare ragione sociale e sede)

Tipologia attestato rilasciato
Nella sezione vanno inseriti esclusivamente Titoli e certificati rilasciati da strutture ed enti Italiani e titoli acquisiti in altri Stati purchè tradotti e riconosciuti dalla Stato italiano 
□ Nessun attestato 			□ Attestato di frequenza
□ Attestato di qualifica professionale 	□ Attestato di specializzazione

Istituto e/o Ente che ha organizzato il corso e/o rilasciato il Titolo
Ente /Istituto con sede in Italia
__________________________________________________________ (Specificare ragione sociale e sede)

Ente /Istituto con sede in Stato Estero
__________________________________________________________ (Specificare ragione sociale e sede)

Tipologia attestato rilasciato
Nella sezione vanno inseriti esclusivamente Titoli e certificati rilasciati da strutture ed enti Italiani e titoli acquisiti in altri Stati purché tradotti e riconosciuti dalla Stato italiano
□ Nessun attestato □ Attestato di frequenza, □ Attestato di qualifica professionale □ Attestato di specializzazione

PRECEDENTI ESPERIENZE LAVORATIVE NEL CAMPO DELL'ASSISTENZA FAMILIARE/DOMICILIARE
(Elencare solo esperienze certificabili, anche a titolo volontario)

Periodo di svolgimento: dal___________________al______________________ (mese e anno)

Ambito di svolgimento delle precedenti esperienze lavorative nel campo della cura -Attività assistenziale svolta presso:
□ Famiglia
□ Enti e/o strutture dedite all'assistenza domiciliare
□ Entrambe

Tipologia assistenza :
□ A Persona/e allettata/non deambulante e con problemi neuro psicologici (demenza /Alzheimer/Parkinson ecc. )
□ A Persona/e con seri handicap/limiti fisici (allettata /non deambulante / non vedente ecc.) ma senza problemi neuro-psicologici
□ A Persona/e con seri problemi neuro psicologie demenza /Alzheimer/ Parkinson ecc. ) ma senza problemi e limiti fisici 
□ A Persona/e con lievi handicap/limiti fisici e neuro-psicologici
□ A Persona/e con lievi handicap/limiti fisici ma senza problemi neuro-psicologici
□ A Persona/e con lievi problemi neuro psicologie demenza /Alzheimer/ Parkinson ecc. ) ma  senza problemi e limiti fisici
Periodo di svolgimento: dal___________________al_____________________ (mese e anno)

Ambito di svolgimento delle precedenti esperienze lavorative nel campo della cura Attività assistenziale svolta presso:
□ Famiglia
□ Enti e/o strutture dedite all'assistenza domiciliare
□ Entrambe

Tipologia assistenza :
□ A Persona/e allettata/non deambulante e con problemi neuro psicologici (demenza /Alzheimer/Parkinson ecc. )
□ A Persona/e con seri handicap/limiti fisici (allettata /non deambulante / non vedente ecc.) ma senza problemi neuro-psicologici
□ A Persona/e con seri problemi neuro psicologie demenza /Alzheimer/ Parkinson ecc. ) ma senza problemi e limiti fisici
□ A Persona/e con lievi handicap/limiti fisici e neuro-psicologici
□ A Persona/e con lievi handicap/limiti fisici ma senza problemi neuro-psicologici
□ A Persona/e con lievi problemi neuro psicologie demenza /Alzheimer/ Parkinson ecc. ) ma senza problemi e limiti fisici
Firma__________________________
(per esteso e leggibile)

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati acquisiti saranno trattati e conservati dall’Ambito Territoriale Sociale 19 – Ente Capofila Comune di Fermo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 per il periodo necessario allo svolgimento dell’intervento. Il titolare dei dati è il Sindaco del Comune di Fermo. 
Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente Settore Servizi Sociali Comune di Fermo.
La raccolta dei dati è obbligatoria per le procedure di gestione del registro degli assistenti familiari; in assenza di essa non si potrà procedere all’iscrizione del richiedente.
I dati raccolti dovranno essere utilizzati per la redazione e la pubblicizzazione del registro. Per ulteriori informazioni è possibile rivolgersi all’Ufficio Ambito Territoriale Sociale .
L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003 di cui si riporta il testo.

Art 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati oche possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art.13 del D. Lgs. 196/2003.

L’interessato del trattamento
__________________________
Firma per esteso e leggibile