Al Comune di Fermo 
							Ufficio Servizi Sociali
Via Mazzini n.4
63900 FERMO

OGGETTO:  Domanda di accesso ai benefici economici a sostegno della famiglia (LR 30/98). Anno 2013.
						
Il/La sottoscritto/a ___________________________                     __________________________________
                                                    Nome                                                                                    cognome
CHIEDE

Di accedere ai benefici economici a sostegno della famiglia di cui alla L.R 30/98 secondo i criteri e le modalità stabiliti con DGR n. 1758/2010 ed il pubblico avviso approvato con  DD n. 241/2013 per il:

SOSTEGNO ALLA NASCITA O ADOZIONE DI FIGLI
Art. 2 comma 1 lett. a L.R. 30/98 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, nei casi di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

di essere nato/a ......................................... il ………................ di essere residente a …………………….……,
Via ……............................................................................……....................................................... n. ……....…
Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………………..
di essere cittadino/a  …........................................................................................................................................
Recapito telefonico: ….........................................................................................................................................
DICHIARA 
 la nascita di  ___________________________________ il ....................................... a ..............................
(periodo compreso fra  il 01.07.2012 ed il 31.08.2013)
    l’adozione del minore ________________________ avvenuta nel periodo compreso fra il 01.07.2012 ed il 31.08.2013 con il seguente provvedimento:
.......................................... del ................................................... n. .................................. del ............................. 
     Tipologia  Atto                                Denominazione del Tribunale     
                            
DICHIARA

Che l’importo del reddito ISEE del proprio nucleo familiare, quale risultante agli atti d’anagrafe, (Dichiarazione redditi 2013 anno di imposta 2012) è pari a E. ........................................................ come dal computo del C.A.A.F. ................................................. di  ................................ in data .....................................
DICHIARA

di aver diritto alla precedenza per la richiesta di contributo in quanto:
⁯	Componente di famiglia con numero di figli pari o superiori a tre (allega, sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe)
⁯	donna non coniugata in stato di gravidanza ( allega certificato medico)
⁯	ragazza madre (donna con figli riconosciuti da un solo genitore) (allega, sotto forma di autocertificazione, lo stato di famiglia come risultante agli atti d’anagrafe)

N.B. ai fini del riconoscimento della precedenza, devono essere rispettate le prescrizioni del pubblico avviso relative alle tre categorie sopra indicate.
DICHIARA

-	Di non aver percepito  nell’anno 2013 fino alla data della presente domanda -  né un altro componente del proprio nucleo familiare ha percepito - altre provvidenze analoghe quali:
-	contributi a tutela della maternità e dell’infanzia (ex RDL 798/27 e RD 718/26 – Contributo provinciale per i figli riconosciuti dalla sola madre).
-	gli interventi di cui all’art. 66 della L. 448/98 (assegno di maternità).
-	assegni di cura per anziani non autosufficienti erogati ai sensi della D.G.R. n. 985 del 15.06.2009, o altri contributi comunali  - di importo superiore a E. 500,00 - erogati per l’assistenza domiciliare affidata alla famiglia.

-	Di non aver beneficiato - per lo stesso evento - del trattamento previdenziale di maternità per l'astensione obbligatoria a carico dell'INPS o di altro ente previdenziale o altri trattamenti economici di maternità ai sensi del D.lgs. 151/01

-	Di non essere  inserito in maniera continuativa  in strutture residenziali di qualsiasi tipo.

-	Di non aver inoltrato, né i componenti del proprio nucleo familiare hanno inoltrato, altra richiesta di contributo a valere sui fondi L.R. 30/98 né presso il Comune di Fermo né altro comune del territorio regionale.

-	Che, al momento della domanda, uno o più minori del proprio nucleo familiare non risultano collocati in una struttura residenziale a tempo pieno con retta a carico dell’ente locale.

-	Di aver preso visione dell’avviso pubblico a sostegno della famiglia di cui alla L.R. 30/98 per l’anno 2013 e di conoscere tutte le prescrizioni in esso contenute;

-	Di essere consapevole che gli interventi di cui alla L.R. 30/98 sono realizzati per gli importi definiti dalla Regione solo entro i limiti delle risorse trasferite dalla Regione e delle risorse del bilancio comunale espressamente dedicate.

-	Di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’ente eventuali variazioni rispetto alle  condizioni dichiarate per l’erogazione del contributo 

-	Di essere a conoscenza che il Comune si riserva la facoltà di compensare parte del contributo –  max il 20% del contributo totale (quota di compartecipazione del comune) - con crediti vantati da questo ente nei confronti del beneficiario.

-	Di essere a conoscenza che il Comune verificherà la veridicità delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e delle certificazioni contenute nella domanda di contributo, con particolare riguardo alle dichiarazioni ISEE  i cui redditi dichiarati risultino pari a zero, ricorrendo ai competenti Uffici del Comando Provinciale della Guardia di Finanza per gli accertamenti di competenza. Qualora dai controlli emergano abusi o false dichiarazioni, fatta salva l’attivazione delle necessarie procedure di legge, il Comune adotterà  ogni misura utile a sospendere e/o revocare i benefici concessi;

-	Di impegnarsi a fornire ogni ulteriore documentazione  ritenuta utile dal Comune di Fermo per l’istruttoria della domanda, ed autorizza, ai sensi del Decreto Lgs. n. 196/2003, l’acquisizione e il trattamento dei dati personali ai soli fini della concessione del contributo richiesto con la presente istanza.

Data  ……………………………………
Firma
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DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA:

1.	La documentazione attestante la precedenza nella graduatoria, nelle modalità sopra indicate 
2.	copia del documento di riconoscimento.