SERVIZIO ASILO NIDO COMUNALE 

Domanda di ammissione 

ALL’UFFICIO SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI FERMO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
CHIEDE
l’ammissione alla frequenza all’Asilo Nido per l’Anno Educativo 2017/2018 del/la bambino/a
_________________________________________ nato/a ________________________________
Prov. ________________________ Stato (solo se estero) _________________________________
Il ______________ Residente a ____________________________ Prov. ________Cap._________
Indirizzo 	Codice Fiscale  _____________________________________ 
Figlio/a di ___________________________(padre) e di ____________________________(madre)
n. telefono ___________________________ n. cellulare __________________________________
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci (artt. 75 e 76 del D. P. R. 445/2000), al fine della formazione della graduatoria di ammissione, di avere la seguente condizione familiare:	
DATI PER L’ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO	
A) CONDIZIONE DEL FIGLIO	PUNTI	BARRARE	
1	Figlio orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, dove l’unico genitore convivente con a carico il minore risulti occupato.	20
		
2	Figlio orfano o figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, dove l’unico genitore convivente con a carico il minore risulti disoccupato.	18
		
3	Figlio di genitori, riconosciuti entrambi invalidi dal 74% al 100% o non in grado di svolgere autonomamente e permanentemente i propri compiti.	15
		
4	Figlio di genitori di cui uno riconosciuto invalido dal 74% al 100% o non in grado di svolgere autonomamente e permanentemente i propri compiti.	13
		
B) CONDIZIONE GENITORI	PUNTI	BARRARE	
1	Genitori entrambi lavoratori 	16		
2	Genitori di cui uno lavoratore  e l’altro non occupato	10		
3	Genitori entrambi non occupati	4		
C) CONDIZIONI FAMILIARI PARTICOLARI	PUNTI	BARRARE	
1	Genitori con un familiare convivente non autosufficiente, non in grado di svolgere autonomamente e permanentemente i propri compiti	5		
2	Genitore/i che si reca/no quotidianamente, per motivi di lavoro, in altro comune diverso dal comune di Fermo ove risiede/ono	2
		
3	Genitore che, per motivi di lavoro, risiede in un Comune diverso dal Comune di Fermo ove risiede il coniuge	1
		
4	Genitori con altri figli - fino a 14 anni. Figli n._____ 
(escluso quello per cui si fa domanda)	2 x figlio		

D) CONDIZIONI ECONOMICHE  
ATTESTAZIONE ISEE (INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE)	PUNTI	BARRARE	
    INDICATORE ISEE ___________________        DATA ATTESTAZIONE ________________________	
1	INDICATORE ISEE fino a € 5.000,00	3		
2	INDICATORE ISEE fino a € 7.500,00	2		
3	INDICATORE ISEE fino a € 10.632,00	1		

CONDIZIONE CHE DETERMINA L’AMMISSIONE CON PRIORITÀ ASSOLUTA
	
CONDIZIONE DI DISABILITA’: Selezionare se il/la bambino/a per cui si fa domanda si trova in stato di disabilità ai sensi della L 104/92 
(che, al/la bambino/a per cui si presenta la domanda, è stato riconosciuto lo stato di disabilità ai sensi della legge 104/92 – allegare fotocopia della certificazione con l’indicazione del referente del percorso riabilitativo al quale le educatrici dovranno fare riferimento)		
DATI ANAGRAFICI DEI GENITORI 	

PADRE:_______________________________ nato a_________________________ il _________________
residente a __________________________ Prov. _______ Stato (solo se estero) ________________________
Via ______________________ n° ___ Tel. _____________________ Cell. ____________________________
E-mail ___________________________________ Codice Fiscale ___________________________________  	
MADRE:_______________________________ nato a_________________________ il _________________
residente a __________________________ Prov. _______ Stato (solo se estero) ________________________
Via ______________________ n° ___ Tel. _____________________ Cell. ____________________________
E-mail ___________________________________ Codice Fiscale ___________________________________

INDICARE IL NOME DEL GENITORE A CUI  INTESTARE LA FATTURA

□  PADRE

□  MADRE	

DICHIARA 
inoltre di essere consapevole:

□ che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non veridicità della dichiarazione comporta la decadenza dal beneficio; 
□ di quanto deliberato con gli atti normativi dall’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe del servizio e di quanto esplicitato nel Regolamento dello stesso;  
□ che l’ammissione alla frequenza comporta il pagamento di una retta mensile nella misura stabilita annualmente dall’Amministrazione Comunale; 
□ che in caso di mancato pagamento della tariffa attribuita, l’Amministrazione Comunale potrà procedere alla sospensione del servizio e comunque al recupero del dovuto facendo ricorso all’azione legale; 
□ che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione e l’eventuale rinuncia al servizio richiesto, dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Fermo nei termini stabiliti dal regolamento vigente dell'asilo nido;
□ che la mancata accettazione del posto entro dieci giorni dal ricevimento della comunicazione o il mancato perfezionamento dell’accettazione, saranno considerati tacita rinuncia con la conseguente cancellazione del bambino o della bambina dalla graduatoria per il nido (art. 12, comma 4, Regolamento del Servizio approvato con D. C. C. n. 55 del 29/08/2013) ;
□ che all’atto dell’ammissione al Nido d’Infanzia, devono essere prodotti i necessari certificati di vaccinazione e del proprio pediatra di base (art. 12, comma 5, Regolamento del Servizio approvato con D. C. C. n. 55 del 29/08/2013). 

Il/La dichiarante, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale come disciplinato dal Codice Civile. 

DATA _______________________                                                       

                                                                  FIRMA DEL GENITORE O GENITORI                                                             

    ____________________________________                                                              _________________________________
                                                                                                                         
 La domanda può essere consegnata direttamente all'Ufficio Protocollo del Comune di Fermo nei seguenti giorni: dal lunedì al sabato dalle ore 9,00 alle 13,00 - martedì e giovedì dalle 16,00 alle 18,00;
o essere inviata tramite PEC al seguente indirizzo: protocollo@pec.comune.fermo.it. 
	
DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI	

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 "Codice in materia di protezione dati personali": 
I dati personali forniti nel presente modulo saranno trattati unicamente per i procedimenti amministrativi in corso e per i controlli previsti dalla Legge, sia in forma elettronica che cartacea. Le informazioni fornite potranno essere utilizzate e comunicate ad Enti e/o soggetti pubblici nei limiti previsti da norme di Legge o Regolamenti, o quando ciò risulti necessario per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. I diritti dell'interessato, in relazione al trattamento dei dati personali sono quelli indicati nell'art. 7 del decreto sopra citato.

Il/la sottoscritto/a quale genitore/tutore esercente la potestà del minore sopraindicato, allo scopo della richiesta del servizio, preso atto dell'informativa di cui sopra, acconsente, ove occorra, al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di avere avuto conoscenza che alcuni dati possono rientrare nel novero dei dati c. d. "sensibili" di cui all' art. 26 del D. lgs. 196/2003.

DATA _______________________                                                        IL DICHIARANTE

                                                                                                       ________________________________________

Allegare fotocopia documento di riconoscimento dei sottoscrittori